YO _______________________________________________CON DNI______________________
AUTORIZO A
SIGUIENTE
CUENTA CORRIENTE, LOS RECIBOS TRIMESTRALES DE ____________€
PERTENECIENTES A
|
RECIBO DOMICILIADO
|
APELLIDOS ___________________________________________________________________
NOMBRE_________________________________________ DNI _________________________
DIRECCION
________________________________________________________Nº
______
POBLACION _________________________________________PROVINCIA________________
C.POSTAL __________________________
TELEFONO ________________/_________________
NUMERO DE CUENTA
__________-___________-____________-___________________________
FIRMADO:
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FORMULARIO PARA INGRESAR EN LA PEÑA
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